На прийомі я часто чую одне й те саме запитання: «А навіщо колоти пухлину голкою, якщо вона від цього почне рости?». Це дуже поширений страх, і я розумію, звідки він береться. Але відповідь завжди однакова: без первинної діагностики ми просто не зможемо встановити діагноз. А цитологічне дослідження - це найшвидший і найдоступніший спосіб отримати хоч якусь відповідь безпосередньо в клініці, ще до жодних операцій і складних аналізів.
Цитологія - це мікроскопічне дослідження клітин, отриманих із підозрілої ділянки тіла. Найчастіше матеріал забирають методом тонкоголкової аспірації: тонкою голкою 22–23G із шприцом роблять кілька рухів усередині утворення, і клітини потрапляють на предметне скло. Процедура займає хвилини, не потребує наркозу, і результат можна оцінити вже в той же день. Саме тому цитологія стала невід'ємною частиною онкологічного обстеження в малій тваринній практиці.
Процедура справді мінімально інвазивна. Ризик «розсіяти» пухлинні клітини по організму під час тонкоголкової аспірації - тема, яка активно обговорюється в літературі, але для стандартних клінічних ситуацій у ветеринарії цей ризик вважається незначним і не є підставою відмовлятися від діагностики. Натомість відсутність діагнозу - це реальна проблема, яка відкладає лікування.
Що можна побачити в цитологічному препараті
Залежно від того, які клітини потрапили на скло, лікар може визначити загальну категорію процесу: запалення, інфекція, доброякісне розростання тканини або неоплазія. Запальні ураження розпізнаються відносно легко - за типом лейкоцитів, наявністю бактерій чи грибів, ступенем тяжкості реакції.
Пухлини в цитології поділяють на три великі групи за своїм походженням. Мезенхімальні пухлини (саркоми, якщо злоякісні) дають препарати з невеликою кількістю клітин, які лежать поодиноко або в пухких скупченнях - часто веретеноподібної форми з блідою цитоплазмою. Епітеліальні пухлини (карциноми) утворюють щільні клітинні кластери з чіткими межами між клітинами. Пухлини з круглих клітин - наприклад, лімфоми або мастоцитоми - навпаки, дають дуже велику кількість окремих клітин, але вони крихкі й легко руйнуються при неправильній підготовці препарату.
Злоякісність оцінюють за морфологічними критеріями. Щоб упевнено говорити про злоякісний процес, потрібно виявити щонайменше три з цих ознак у значній частині клітин: виражена різниця у розмірах клітин і їхніх ядер, збільшені чи численні ядерця, підвищена кількість мітозів, аномальне співвідношення ядра до цитоплазми, багатоядерність тощо. Доброякісні пухлини, навпаки, характеризуються відносною однорідністю клітин.
Дані з університетської лабораторії O'Brien та Balan свідчать про те, що серед читабельних препаратів майже кожен п'ятий випадок виявлявся неопластичним, і з них близько двох третин - злоякісними. У собак найчастіше зустрічались лімфоми, карциноми та саркоми, у котів - переважно лімфоми. Ліпома залишається найпоширенішим доброякісним цитологічним діагнозом у собак.
Чому 40% - це чесна цифра
Я завжди кажу власникам відверто: цитологія дає нам приблизно 40% від повної діагностичної картини. Це не означає, що метод поганий - він швидкий, доступний і в багатьох випадках достатній для ухвалення першого клінічного рішення. Але є суттєве обмеження: цитологія показує окремі клітини, а не тканинну архітектуру.
Гістопатологія - дослідження зрізу тканини - дає значно більше інформації. Вона дозволяє оцінити, як клітини організовані між собою, наскільки глибоко пухлина проростає в навколишні тканини, чи є ознаки інвазії в судини або лімфатичні вузли. Саме тому гістологія залишається «золотим стандартом» у діагностиці неоплазій - вона дозволяє точніше класифікувати пухлину, визначити ступінь злоякісності й оцінити краї резекції після операції.
Цитологія і гістологія не замінюють, а доповнюють одна одну. Після цитологічного діагнозу часто потрібна біопсія для остаточного підтвердження - особливо якщо йдеться про рідкісні або морфологічно складні пухлини, або коли результат цитології неоднозначний. Крім цитології та гістопатології, у ветеринарній онкології застосовують імуногістохімію, молекулярні методи (ПЛР, FISH, секвенування), різні методи візуалізації - рентген, УЗД, КТ, МРТ. Але цитологія майже завжди стоїть першою в цьому ланцюжку.
Від чого залежить якість препарату
Недіагностичний результат - поширена проблема. За даними згаданої лабораторії, близько 14% усіх поданих зразків виявились непридатними для оцінки. Причини різні: недостатня кількість клітин, їх руйнування при підготовці мазка, надмірна домішка крові, неправильне висихання препарату.
Техніка відіграє вирішальну роль. Голка має бути відповідного діаметру - для більшості м'якотканинних утворень підходить 22–23G. Занадто товста голка дає більше крові й менше клітин пухлини, занадто тонка - часто не дозволяє аспірувати достатній матеріал із щільних мезенхімальних пухлин. Мазок потрібно розподілити тонким шаром і негайно висушити - зволікання призводить до зморщування клітин і втрати морфологічних деталей. Лімфоцити, адипоцити та гепатоцити особливо чутливі до надмірного тиску при розмазуванні.
Для внутрішніх органів - печінки, селезінки, нирок, лімфатичних вузлів - аспірацію дедалі частіше виконують під контролем УЗД. Це підвищує точність попадання в потрібну ділянку і зменшує ризик отримання неінформативного матеріалу з некротичних або кістозних зон пухлини.
Що відбувається далі
Коли препарат готовий, його оцінюють під мікроскопом послідовно: спочатку при малому збільшенні для загального огляду і пошуку найінформативніших ділянок, потім при середньому і великому - для деталей клітинної морфології. Сучасні можливості цифрової мікроскопії дозволяють робити якісні фотографії навіть через смартфон і передавати їх на консультацію до клінічного патолога в реальному часі.
Цитологічний діагноз - це завжди клінічний контекст плюс морфологія. Вік тварини, порода, локалізація утворення, його консистенція і поведінка при пальпації - все це суттєво впливає на інтерпретацію. Наприклад, солітарна щільна маса в ділянці молочної залози у літньої нестерилізованої суки і та сама картина у молодого кобеля - це зовсім різні клінічні ситуації, навіть якщо цитологічна морфологія схожа.
Якщо цитологія дала відповідь - чудово, ми рухаємося далі: визначаємо стадію, плануємо лікування. Якщо ні - це не невдача, це сигнал до наступного кроку: біопсії, імуногістохімії або додаткової візуалізації. Головне - не чекати, поки утворення «саме розсмокчеться», і не відмовлятися від діагностики через страх перед голкою. Час у онкології - один із найважливіших ресурсів.
