Власник гладить собаку по шиї і намацує під щелепою дві тверді «кульки» розміром з волоський горіх. Собака бадьора, їсть, гуляє. Ветеринар обмацує її і знаходить такі самі вузли перед лопатками і під колінами. Слово «лімфома» лякає, і я це розумію. Але лімфома - пухлина, на яку хіміотерапія діє дуже добре, і саме вона дає собаці найбільше якісного часу.
Я онколог та інтенсивіст. Розповім, як проявляється лімфома в собак, як її діагностують і визначають стадію, які варіанти лікування є і чого реально чекати.
Що таке лімфома
Лімфома - злоякісна пухлина з лімфоцитів, клітин імунної системи. Це найпоширеніша пухлина кровотворної системи в собак. Понад 85% випадків - багатоцентрова форма зі збільшенням лімфовузлів по всьому тілу. Рідше трапляються:
- середостінна - пухлина в грудній клітці перед серцем, близько 5% випадків; може давати задишку і часто підвищує кальцій у крові;
- шлунково-кишкова - блювання, діарея, схуднення; частіше в боксерів і шарпеїв;
- шкірна - схожа на інші хвороби шкіри (себорею, піодермію), частіше в собак старше 10 років.
Певну роль відіграє спадковість: у деяких порід і ліній лімфома трапляється частіше. Цікаво, що порода впливає і на тип лімфоми: у боксерів, ши-тцу, хаскі переважає Т-клітинна, у кокер-спанієлів і бассетів - В-клітинна, у золотистих ретриверів - обидві приблизно порівну.
Як проявляється
Збільшені неболючі лімфовузли - найчастіша і найпомітніша ознака. Вузли під нижньою щелепою, перед лопатками, у паху, під колінами стають великими і щільними, але не болять.
Інші ознаки залежать від форми і стадії. Важливо, чи має собака загальні симптоми:
- підстадія «а» - собака почувається добре;
- підстадія «б» - відмова від їжі, схуднення, млявість, спрага і часте сечовипускання, гарячка.
Окремо про спрагу. Частина лімфом, переважно Т-клітинних, виробляє речовину, схожу на гормон паращитоподібної залози, і кальцій у крові зростає. Від цього собака багато п'є і мочиться, слабне, втрачає апетит. Підвищений кальцій мають 10-40% собак з лімфомою, а при середостінній формі - близько половини.
Діагностика
Тонкоголкова пункція лімфовузла. Тонкою голкою беруть клітини з вузла і дивляться під мікроскопом. Для лімфоми характерна однорідна популяція великих атипових лімфоцитів. Це швидко, майже безболісно і зазвичай без наркозу. Чому «тикати пухлину голкою» не небезпечно і що дає цитологія, докладніше - у статті про цитологію в онкології.
Визначення типу (В- чи Т-клітинна). Це важливо для прогнозу: Т-клітинна лімфома і лімфома високого ступеня злоякісності мають гірший прогноз.
Стадія. За класифікацією ВООЗ:
- I - уражений один лімфовузол;
- II - кілька вузлів в одній ділянці;
- III - вузли по всьому тілу (з обох боків від діафрагми);
- IV - уражені печінка і/або селезінка;
- V - уражений кістковий мозок, кров або інші органи.
Для стадіювання потрібні аналізи крові, біохімія (зокрема кальцій), аналіз сечі, рентген грудної клітки, УЗД черевної порожнини.
Лікування: на що розраховувати
Без лікування
Без лікування більшість собак з великоклітинною лімфомою гине протягом 4-6 тижнів після діагнозу. Тому лімфома - не та хвороба, де варто «почекати і подивитися».
Комбінована хіміотерапія (CHOP)
Найефективніший підхід - протоколи на основі CHOP, комбінації чотирьох препаратів (циклофосфамід, доксорубіцин, вінкристин, преднізолон). Вони дають ремісію в 80-95% собак, медіана виживання - 10-12 місяців. Приблизно 20-25% собак живуть понад два роки після початку лікування.
Важливо розуміти: «ремісія» означає, що пухлину не видно і собака почувається добре, а не те, що хворобу вилікувано назавжди. Більшість лімфом з часом повертаються. Тому під час і після лікування власника просять стежити за розміром вузлів: коли вони починають збільшуватися, - це рецидив, і з ним теж працюють.
Менш інтенсивні варіанти
Якщо повний протокол неможливий (через вартість, час чи стан собаки), є простіші схеми:
- COP (без доксорубіцину) - ремісія приблизно в 70%, медіана виживання 6-7 місяців;
- доксорубіцин окремо - раз на 3 тижні, п'ять введень, ремісія 50-75%, медіана 6-8 місяців.
Чому не варто починати з гормонів
Преднізолон сам по собі швидко зменшує лімфовузли, і власникам іноді призначають його «поки думаємо». Але застосування преднізолону до початку хіміотерапії може зменшити відповідь на інші препарати. Тому якщо ви розглядаєте хіміотерапію, спершу консультація онколога, а вже потім гормони.
Хіміотерапія в тварин - не як у людей
Головний страх власників - «вона буде мучитися, як люди на хімії». У тварин хіміотерапію дають в інших дозах і з іншою метою: якісне життя, а не вилікування будь-якою ціною. Частка побічних ефектів у собак і котів значно нижча - приблизно 5-40%, порівняно з 75-100% у людей. В опитуванні власників, чиї тварини отримували хіміотерапію, понад 80% оцінили якість життя своїх тварин під час лікування як таку саму або кращу, ніж до нього. Про найпоширеніші міфи щодо хіміотерапії докладніше - у статті, де я їх розбираю.
Найчастіші побічні ефекти - тимчасове зниження апетиту, блювання чи діарея, зниження лейкоцитів. Тому під час лікування регулярно робимо загальний аналіз крові.
Від чого залежить прогноз
- тип клітин: В-клітинна має кращий прогноз, Т-клітинна - гірший;
- підстадія: собаки, які почуваються добре («а»), живуть довше, ніж ті, що вже хворіють («б»);
- стадія (особливо ураження кісткового мозку);
- підвищений кальцій;
- попереднє лікування гормонами.
Але навіть з однаковими вихідними даними одна собака швидко входить у тривалу ремісію, а інша відповідає гірше. Тому прогноз ми обговорюємо як імовірність, а не вирок.
Що найчастіше питають
Питання: Які перші симптоми лімфоми в собаки?
Відповідь: Найчастіше збільшені, щільні, але неболючі лімфовузли під щелепою, перед лопатками, у паху, під колінами. Пізніше можуть з'явитися відмова від їжі, схуднення, млявість, спрага.
Питання: Скільки живе собака з лімфомою?
Відповідь: Без лікування більшість собак з агресивною формою живе 4-6 тижнів. З комбінованою хіміотерапією 80-95% досягають ремісії, медіана виживання - 10-12 місяців, 20-25% живуть понад два роки.
Питання: Чи тяжко собаки переносять хіміотерапію?
Відповідь: Значно легше, ніж люди: побічні ефекти бувають у 5-40% тварин, порівняно з 75-100% у людей. Понад 80% власників оцінюють якість життя тварини під час лікування як таку саму або кращу.
Питання: Чи можна давати преднізолон до хіміотерапії?
Відповідь: Краще ні. Преднізолон до початку хіміотерапії може зменшити відповідь на інші препарати. Спершу консультація онколога.
Література (11 джерел)
- Common Diseases of Companion Animals, 4th ed. - найпоширеніша гемопоетична пухлина, понад 85% з лімфаденопатією, с. 110
- Withrow and MacEwen's Small Animal Clinical Oncology, 6th ed. - форми лімфоми, середостінна 5%, боксери і шарпеї, підстадія «б», гіперкальціємія, CHOP 80-95%, МСТ 10-12 місяців, 20-25% понад 2 роки, доксорубіцин, с. 710-726
- Small Animal Internal Medicine (Nelson, Couto), 6th ed. - породи і тип клітин, моніторинг рецидиву, токсичність хіміотерапії 5-40% проти 75-100%, понад 80% власників, с. 1306, 1324, 1335
- Necropsy Guide for Dogs, Cats, and Small Mammals - генералізоване неболюче збільшення лімфовузлів, с. 153
- BSAVA Manual of Canine and Feline Clinical Pathology, 3rd ed. - цитологія лімфовузла при великоклітинній лімфомі, с. 441
- Veterinary Oncology Secrets - стадії і підстадії ВООЗ, гіперкальціємія в 10-40%, с. 174
- Saunders Manual of Small Animal Practice - середостінна лімфома і гіперкальціємія 40-50%, шкірна лімфома, с. 303
- Clinical Atlas of Small Animal Cytology and Hematology, 2nd ed. - 4-6 тижнів без лікування, Т-клітинна і високий ступінь - гірший прогноз, с. 161, 185
- Saunders Solutions in Veterinary Practice: Small Animal Oncology - COP, доксорубіцин, CHOP: ремісії і виживання, с. 127
- Côté's Clinical Veterinary Advisor: Dogs and Cats, 4th ed. - преднізолон до хіміотерапії зменшує відповідь, с. 1221
- Jubb, Kennedy, and Palmer's Pathology of Domestic Animals, 7th ed. - PTH-RP і гіперкальціємія, шкірна лімфома в собак старше 10 років, с. 9011, 9121
